Velden met een * zijn verplicht.
	Personalia vrouw:
*	Voorletters
*	Achternaam
	Geboortenaam (meisjesachternaam)
*	Roepnaam
*	Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
*	Straatnaam
*	Huisnummer
*	Postcode
*	Woonplaats
*	Telefoonnummer 1
	Telefoonnummer 2
*	E-mailadres
*	Burgerservicenummer (BSN)
	Burgerlijke staat	gehuwd samenwonend alleenstaand
	Naam partner
	Naam huisarts
	Naam verzekeringsmaatschappij
	Polisnummer
	Datum 1e dag laatste menstruatie (dd-mm-jjjj)
	Is deze datum zeker?	ja nee
	Cyclus duur
	Datum positieve test (dd-mm-jjjj)
	Hoeveelste zwangerschap is dit voor je
	Hoeveel kinderen heb je
	Hoe heb je ons gevonden?
	Overige opmerkingen